Fraude, despilfarro y abuso

instED, Inc. (www.insted.us/es)
Fecha de entrada en vigor: 18 de mayo de 2021

instED se compromete a llevar a cabo sus operaciones comerciales de conformidad con las normas éticas, las políticas y los procedimientos internos, las obligaciones contractuales y todos los estatutos, reglamentos y normas federales y estatales aplicables, incluidos, entre otros, los relativos a los programas Parte C y D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS); la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Massachusetts (EOHHS); MassHealth; y la Oficina del Inspector General (OIG).


¿Qué es el fraude sanitario?
El fraude se define como la ejecución consciente, intencionada y deliberada, o el intento de ejecución, de un plan o artificio para defraudar a cualquier programa de prestaciones sanitarias; o para obtener, mediante pretensiones, representaciones o promesas falsas o fraudulentas, cualquier dinero o propiedad que pertenezca a cualquier programa de prestaciones sanitarias o que esté bajo su custodia o control.
Los actos fraudulentos más comunes incluyen, pero no se limitan a:

1. La facturación por parte de un proveedor de servicios, procedimientos y/o suministros que nunca fueron proporcionados o realizados
2. Un afiliado que comparte a sabiendas su tarjeta de identificación del seguro con otra persona para obtener servicios
3. 3. Falsear intencionadamente cualquiera de los siguientes aspectos, con el fin de obtener un pago -o un pago mayor- al que no se tiene derecho: *
La naturaleza de los servicios, procedimientos y/o suministros proporcionados o realizados;
Las fechas en las que se prestaron los servicios y/o tratamientos;
El historial médico del servicio y/o tratamiento prestado;
La condición tratada o el diagnóstico realizado;
Los cargos por los servicios, procedimientos y/o suministros proporcionados o realizados
4. La identidad del proveedor o del receptor de los servicios, procedimientos y/o suministros
5. La prestación deliberada de servicios médicamente innecesarios con fines de lucro*.

*Fuente: Acción e información al consumidor de la NHCAA
¿Cómo puedo denunciar el fraude, el despilfarro o el abuso?


Si usted, un familiar o un cuidador sospechan que hay problemas de cumplimiento, como un posible fraude o abuso, pueden ponerse en contacto con el instED sin temor a represalias o venganza por las denuncias realizadas de buena fe:
Llame a la línea directa de cumplimiento: 1-800-826-6762