Fraude, Desperdicio y Abuso

Fecha de Vigencia: 18 de mayo de 2021

instED se compromete a conducir sus operaciones comerciales en cumplimiento con los estándares éticos, las políticas y procedimientos internos, las obligaciones contractuales y todas las leyes, regulaciones y normas federales y estatales aplicables, incluyendo, entre otras, las relativas a los programas Parte C y D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS); la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Massachusetts (EOHHS); MassHealth; y la Oficina del Inspector General (OIG).

¿Qué es el fraude en la atención médica?

El fraude se define como ejecutar, o intentar ejecutar, de manera consciente, intencional y deliberada, un esquema o artificio para defraudar a cualquier programa de beneficios de atención médica; u obtener, por medio de pretensiones, declaraciones o promesas falsas o fraudulentas, cualquier dinero o propiedad que sea propiedad de, o esté bajo la custodia o control de, cualquier programa de beneficios de atención médica.

Los actos fraudulentos más comunes incluyen, entre otros:

1. Un proveedor que factura por servicios, procedimientos y/o suministros que nunca fueron proporcionados o realizados

2. Un miembro que comparte deliberadamente su tarjeta de identificación de seguro con otra persona con el fin de obtener servicios

3. Tergiversar intencionalmente cualquiera de los siguientes elementos, con el propósito de obtener un pago, o un pago mayor, al que no se tiene derecho: *

La naturaleza de los servicios, procedimientos y/o suministros proporcionados o realizados;
Las fechas en las que se prestaron los servicios y/o tratamientos;
El expediente médico del servicio y/o tratamiento proporcionado;
La condición tratada o el diagnóstico realizado;
Los cargos por servicios, procedimientos y/o suministros proporcionados o realizados

4. La identidad del proveedor o del receptor de los servicios, procedimientos y/o suministros

5. La realización deliberada de servicios médicamente innecesarios con el propósito de obtener una ganancia financiera*

*Fuente: NHCAA Consumer Action and Information

¿Cómo reporto fraude, desperdicio o abuso?

Si usted, un familiar o un cuidador sospecha de inquietudes de cumplimiento tales como posible fraude o abuso, puede comunicarse con instED sin temor a represalias o castigo por reportes realizados de buena fe:

Por favor llame a la línea directa de cumplimiento: 1-833-761-6495