Fraude, Desperdício e Abuso

Data de Vigência: 18 de maio de 2021

A instED compromete-se a conduzir suas operações comerciais em conformidade com padrões éticos, políticas e procedimentos internos, obrigações contratuais e todas as leis, regulamentos e normas federais e estaduais aplicáveis, incluindo, entre outros, aqueles relativos aos programas Parte C e D dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS); ao Escritório Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Massachusetts (EOHHS); ao MassHealth; e ao Escritório do Inspetor Geral (OIG).

O que é fraude na área da saúde?

A fraude é definida como executar, ou tentar executar, de maneira consciente, intencional e deliberada, um esquema ou artifício para fraudar qualquer programa de benefícios de assistência médica; ou obter, por meio de pretextos, declarações ou promessas falsas ou fraudulentas, qualquer dinheiro ou propriedade que pertença a, ou esteja sob a custódia ou controle de, qualquer programa de benefícios de assistência médica.

Os atos fraudulentos mais comuns incluem, entre outros:

1. Um provedor que cobra por serviços, procedimentos e/ou insumos que nunca foram prestados ou realizados

2. Um membro que compartilha deliberadamente seu cartão de identificação de seguro com outra pessoa a fim de obter serviços

3. Deturpar intencionalmente qualquer um dos seguintes elementos, com o propósito de obter um pagamento, ou um pagamento maior, ao qual não se tem direito: *

A natureza dos serviços, procedimentos e/ou insumos prestados ou realizados;
As datas em que os serviços e/ou tratamentos foram prestados;
O prontuário médico do serviço e/ou tratamento prestado;
A condição tratada ou o diagnóstico realizado;
Os valores cobrados por serviços, procedimentos e/ou insumos prestados ou realizados

4. A identidade do provedor ou do destinatário dos serviços, procedimentos e/ou insumos

5. A realização deliberada de serviços medicamente desnecessários com o propósito de obter ganho financeiro*

*Fonte: NHCAA Consumer Action and Information

Como denuncio fraude, desperdício ou abuso?

Se você, um familiar ou um cuidador suspeitar de preocupações de conformidade, tais como possível fraude ou abuso, você pode entrar em contato com a instED sem medo de retaliação ou represália por denúncias feitas de boa-fé:

Por favor ligue para a linha direta de conformidade: 1-833-761-6495